令和6年度診療報酬改定の概要について②

前回に引き続き、令和6年度診療報酬改定についてトピックスをまとめます。今回は急性期領域の入院料について取り上げます。（図表：赤字は主な改定箇所を示します。）

急性期一般入院料、入院料値上げと重症度評価票の改定

急性期一般入院料については前回の改定に引き続き、入院料の引き上げと「重症度、医療・看護必要度」に係る評価票の改定、それに伴う重症患者の受入割合が改定されます。今回は入院料全般において医療従事者の人材確保や賃上げのためのベースアップが実施されます。

まず「重症度、医療・看護必要度」に係る評価票についてみていきます。
A項目では、「創傷処置」について「褥瘡の処置」が除外され、「注射薬剤３種類以上の管理」は「最大７日間」に限定されます。
「専門的な治療・処置」については、抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）、麻薬の使用（注射剤のみ）、昇圧剤の使用（注射剤のみ）、抗不整脈剤の使用（注射剤のみ）、抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、無菌治療室での治療のいずれか１つ以上該当した場合は３点、その他の項目のみに該当した場合は２点となります。
「救急搬送後の入院及び緊急に入院を必要とする状態」については評価日数が5日間から２日間に変更されます。
Ｃ項目では手術を中心に評価日数の実態を踏まえた見直しが実施され、概ね評価日数が短縮されます。

これを受けて重症患者の定義は、急性期一般入院料１で①「A項目3点以上」又は「C項目1点以上」、②「A項目2点以上」又は「C項目1点以上」に、急性期一般入院料2～5で「A項目2点以上かつB項目3点以上」又は「A項目3点以上」又は「C項目1点以上」に変更されます（図１参照）。
点数及び重症患者割合は図2の通り改定されます。平均在院日数は急性期一般入院料1で18日以内に短縮されます。急性期（救急、手術）受入をより厳格に評価し、急性期機能の選別・集約を目指す意図が垣間見られます。

＜図１＞一般病棟用「重症度、医療・看護必要度」に係る評価票

＜図２＞急性期一般入院料と受入基準一覧（令和4年度／6年度比較）

救急患者連携搬送料の新設、「下り搬送」の強化による機能分化進む

三次救急医療機関に中等症患者が入院することにより病床が逼迫し、重症患者の転院や緊急搬送が困難な場合があることは以前より指摘されています。三次救急医療機関等に救急搬送された患者について連携する他の医療機関でも対応が可能と判断する場合に、連携する他の医療機関に看護師等が同乗の上で転院搬送する評価が新設されました。高度で専門的な知識や技術を要する患者に三次救急医療機関が十分に対応できるようにすることが狙いです。
施設基準・算定要件として「連携する医療機関」と転院体制に関する事前の協議・情報共有と「医師、看護師又は救急救命士の同乗」が条件になっています。いわゆる「下り搬送」による機能分化を推進し、病床の有効活用を図ることが意図されています。図3に救急患者連携搬送料の概要を一覧化しました。

＜図３＞救急患者連携搬送料の概要

新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料の新設

新生児特定集中治療室（NICU）の一部の病床について医療従事者をより手厚く配置し、濃密な治療・管理が必要となる重症の新生児に適切な医療提供を行うことを目指すために「新生児特定集中治療室重症児対応体制強化加算」が新設されます。「A302-1 新生児特定集中治療室管理料１」又は「A303-2新生児集中治療室管理料」の届出を行っていることが条件になります。
看護配置は2対1以上、専任の医師が常時、当該治療室内に勤務（当該専任の医師に、新生児の特定集中治療の経験を5年以上有する医師を2名以上含む）、7日間を限度に14,539点が算定可能です。対象患者としては、ECMO、腎代替療法、交換輸血、低体温療法、人工呼吸管理等が挙げられていますが、とりわけ「人工呼吸」が多く対象となっています。
図4に新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料の概要を一覧化しました。

＜図4＞新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料の概要

まとめ

急性期入院医療を取り上げ、具体的な改定点、新設項目についてまとめてみました。最近の改定の傾向ではありますが、重症度の見直し・厳格化、救急・手術等重症患者の受け入れ、小児・新生児・周産期医療に対する手厚い報酬となってきています。最も重症な患者の医療を担う急性期機能では今後ますます「選択と集中」が促進すると推察されます。