当センターにおけるArctic Sun^TM 5000 体温管理システムの運用について
兵庫県災害医療センター救急部　井上明彦先生

井上明彦（いのうえ あきひこ）先生 ご略歴
[ 経歴 ]
2004年： 鳥取大学 医学部 医学科 卒業
2004年： 鳥取県立中央病院 初期研修医、その後麻酔科専攻医
2007年： 兵庫県立淡路病院 麻酔科、兵庫県災害医療センター 救急部、兵庫県立こども病院 麻酔科
2008年： 公立豊岡病院 麻酔科
2010年： 神戸市立医療センター西市民病院 麻酔科、神戸市立医療センター中央市民病院 麻酔科
2012年： 兵庫県災害医療センター 救急部 現在に至る
2020年： 香川大学 大学院 医学系研究科 博士課程 卒業
[ 所属学会 ] 日本救急医学会、日本麻酔科学会、日本集中治療医学会、日本外傷学会、日本臨床麻酔学会
[ 資格 ] 日本救急医学会救急科専門医、日本麻酔科学会指導医、日本DMAT隊員
[ 兵庫県災害医療センター HEMC webサイト ] http://www.hemc.jp/

Arctic Sun^TM 5000 体温管理システム^※ 導入経緯

Arctic Sun^TM 5000 体温管理システム（以下Arctic Sun^TM）は、本体のセットアップに時間もかからず、Arcticジェル^TMパッド（以下パッド）を体に貼り付けるだけで患者の冷却・加温を非侵襲的に行えるデバイスで、患者体温を測定することにより目標体温となるよう自動的に水温調整することが可能です。

この自動調整により、冷却・維持だけでなく復温にも優れており、目標体温を設定すれば自動的に水温を調整してくれるため、1時間単位での一律な温度設定だけでなく、こまめな管理が可能となります（0.01℃/時間～）。パッドは5日間交換なしで使用可能であり、復温後のリバウンド予防にも使用できることは管理上の利点と考えます。

また、安定した体温管理が可能なだけでなく、医療者の操作回数が少なくて済むため人的資源を削減できる点も魅力であることからArctic Sun^TMの導入を決めました。

当センターにおけるTTMプロトコール

対象と目標体温

当センターでは、心停止蘇生後の昏睡患者（会話不能かつ従命不可）で、蘇生希望のない患者、または元々日常生活動作が不良である患者を除いて積極的に体温管理療法を実施しています。

基本的には33℃の低体温療法とし、目標体温に達成してから24時間33℃で維持し、24時間かけて36.5℃に復温するプロトコールとしています。

一方で、心停止蘇生後の症例では、心肺蘇生に伴う血胸や縦隔血腫、心嚢液貯留、腹腔内臓器損傷などを併発したり、既往歴や心停止の原因がまったく不明な場合もあり、その場合は平温療法とすることもあります。平温療法では36℃を目標体温として24時間維持して、その後は24時間（0.05℃/hr）で37.0±0.5℃まで復温するプロトコールとしています。

復温後にいつまで体温管理をするかについて当センターではプロトコールに明記していませんが、意識レベルに応じて体温管理デバイスの使用期限内で体温管理を継続しています。

TTMデバイスの使い分け

特定のデバイスを推奨するエビデンスに乏しいのが現状です。当センターでもデバイスの選択に関しては特に明確な基準は作成していません。

中心静脈路を要さない症例、つまり血管内冷却カテーテルを挿入していない症例や、ECPRではない症例では、基本的にはArctic Sun^TMを用いています。適切なサイズのパッドを正しく使用すれば、安定した体温管理が可能であると考えています。

Arctic Sun^TM、体外循環、血管内冷却カテーテルなどの各デバイスのメリットとデメリットを勘案した上で冷却方法を選択するようにしています。

TTM中の管理

TTMは急性脳障害患者において二次性脳損傷を予防するために重要ですが、体温管理装置だけで適切に実行できるものではありません。目標体温への迅速な到達と安定した維持・復温のためには、シバリングや合併症への対応も必須であると考え、下記のようなプロトコールを作成しています。

導入期では、早期に目標体温を達成するために、救急外来の段階より冷却輸液の急速静注と、治療の邪魔にならない程度に冷却装置をなるべく早く装着して冷却を開始します。導入初期から筋弛緩薬を使用し、シバリングを予防することで冷却効率を高めるようにしています。

また、低体温維持期も、安定した体温管理を施行するために、シバリングの予防/対応として鎮静・鎮痛薬の投与と、当センターでは原則筋弛緩薬を持続投与して併用しています。

Arctic Sun^TMのパッドは最大5日使用可能です。一方で、Arctic Sun^TMでは皮膚障害を経験しています。皮膚血管の収縮による皮膚紅斑の出現やパッド辺縁部に圧がかかることによる皮膚トラブルのリスクがあるため、最低でも2時間毎に皮膚チェックを行うようにしています。

特に体圧がかかりやすい側胸部や腋窩、大腿外側、ずれやシワが生じやすい大腿内側は重点的に観察を行っています。

また浮腫の増悪などによって患者の皮膚にパッドが食い込むようになった場合には、パッドを一度剥がして皮膚状態を確認したのちに再度パッドを固定しています。

二次性脳損傷を最小限にとどめるためには体温管理以外にも、総合的な全身管理が重要であり、呼吸・循環目標、てんかん、鎮静・鎮痛薬、栄養や予後評価などを当センターのプロトコールとして記載し、適切な蘇生後管理ができるよう工夫しています。

症例提示

現病歴：	20歳代、男性 職場で会話中に誘因なく突然倒れ、同僚によるバイスタンダーCPRが実施され救急要請となった。救急隊による初期波形はVFであった。除細動を行うも搬送中はVF継続したままであった。
	《 クリックで拡大 》
来院後経過：	ECPRを念頭に血管造影室に直接搬入したが、病着後の初回除細動にて心拍再開したためECPRは導入せず。推定の心停止時間は44分であった。直ちに冠動脈造影検査、全身CTを施行するも心停止の原因となるものはなかった。意識はGCS:E1VTM1であった。冷却輸液投与、Arctic SunTMを装着して神経集中治療のためICUへ入室した。
低体温療法導入期：	ミダゾラム、フェンタニルによる鎮静鎮痛薬と、ロクロニウムによる筋弛緩薬の投与、さらにアセトアミノフェン投与して約210分後に目標体温の33℃に到達した。
維持期：	低体温中は徐脈となったがその他の不整脈などの合併症は特になく、33℃を24時間維持した。
復温期：	24時間かけて36.5℃へ復温した。復温完了後に、鎮静・鎮痛薬、筋弛緩薬を終了した。その後体動を認めるようになった。
Day4：	意思疎通可能となり、呼吸・循環も問題なく抜管となった。
Day6：	CPC1（脳機能カテゴリー：機能良好）で、精査目的に循環器内科に転院となる。

現病歴
20歳代、男性
職場で会話中に誘因なく突然倒れ、同僚によるバイスタンダーCPRが実施され救急要請となった。救急隊による初期波形はVFであった。除細動を行うも搬送中はVF継続したままであった。

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来院後経過
ECPRを念頭に血管造影室に直接搬入したが、病着後の初回除細動にて心拍再開したためECPRは導入せず。推定の心停止時間は44分であった。直ちに冠動脈造影検査、全身CTを施行するも心停止の原因となるものはなかった。意識はGCS:E1VTM1であった。冷却輸液投与、Arctic Sun^TMを装着して神経集中治療のためICUへ入室した。

低体温療法導入期
ミダゾラム、フェンタニルによる鎮静鎮痛薬と、ロクロニウムによる筋弛緩薬の投与、さらにアセトアミノフェン投与して約210分後に目標体温の33℃に到達した。

維持期
低体温中は徐脈となったがその他の不整脈などの合併症は特になく、33℃を24時間維持した。

復温期
24時間かけて36.5℃へ復温した。復温完了後に、鎮静・鎮痛薬、筋弛緩薬を終了した。その後体動を認めるようになった。

Day4
意思疎通可能となり、呼吸・循環も問題なく抜管となった。

Day6
CPC1（脳機能カテゴリー：機能良好）で、精査目的に循環器内科に転院となる。