赤外観察カメラシステム PDE vol.3 乳房再建時の皮弁の血流評価
社団法人 乳房再建研究所 武石明精先生

近年、益々増加する乳がん手術において、術後のQOL維持も大きな課題となっておりますが、失った乳房を再建する乳房再建術は特に期待の大きい分野です。早期より乳房再建に積極的に取り組まれ、愛知県立がんセンターや群馬県立がんセンターで乳房再建に携わり、現在は静岡県立がんセンターをはじめ多くの施設で乳房再建術の実施、指導をされておられる 社団法人 乳房再建研究所 武石 明精先生にPDEを用いた乳房再建時の皮弁の血流評価についてお話を伺いました。

武石 明精先生 ご略歴
1986年	東京慈恵会医科大学 卒業
1991年	カリフォルニア大学ロサンゼルス校 形成外科 留学
2000年	東京慈恵会医科大学附属 柏病院 形成外科診療部長
2004年	東京慈恵会医科大学附属病院 形成外科医長
2007年	東京慈恵会医科大学 形成外科 准教授
2009年	東京慈恵会医科大学附属 柏病院 形成外科診療部長
2011年	市立四日市病院 形成外科部長
	静岡がんセンター形成外科　特別非常勤医
	愛知がんセンター形成外科非常勤指導医～
	筑波大学形成外科病院登録医～
2014年	名古屋大学形成外科講師
2014年	社団法人　乳房再建研究所　理事長

1．乳房再建について

乳房再建術について教えてください。

乳癌の術後、乳房を失ったことにより、多くの悩みを抱えている患者さんは多いです。水着やドレスが着られない、家族や友達と温泉に行きたい等、通常の生活において、様々な悩みを抱えています。乳房を再建することで、これらの悩みを解消し、日常生活を取り戻すことが可能になると思います。

再建にはどのような手法があるのでしょうか？

再建の手法はいくつかあります。一つ目が身体の他の部分から胸へ皮膚や脂肪、筋肉を移植する自家組織移植。2つ目が最近保険適用化された人工乳房を使用する方法があります。

再建の方法はどれが一番良いのでしょうか？

人工乳房・自家組織移植これら二つにはメリット・デメリットがあります。
最近保険適用された人工乳房は、手術が比較的簡単で体への負担、費用面の負担が少ない点がメリットです。しかし、血が通っていない為、触ると健側に比べて冷たく感じ、この方法で再建した患者さんからも冷たいと伺うことがあります。常に異物が入っていることを意識しなければならず、多くはないものの将来的に破損、変形、位置の異常の可能性があります。また、将来的に加齢による乳房の下垂が起こらないため、左右の形が異なってきてしまいます。

自家組織移植は下腹部や背中の組織を手術で取り、移植する方法です。人工乳房法と比べ術時間・入院期間が長い、腹部や背中に傷跡が残る欠点があります。しかし、自家組織を移植する為、再建した乳房は自然な形、温かさ、柔らかさがあり、加齢とともに下垂するため、乳房として自然な状態を保つことができます。また、異物感も少なく、破損の恐れもないため、移植したことを意識せずに日常生活を送ることができます。どちらにするかの選択は、患者個々の希望はもちろん、再建する乳房の大きさ、形、体形、体質、年齢など様々な要因を考慮して決めています。

乳房再建の術の合併症について教えてください。

乳房再建術の合併症は、生着不全、脂肪壊死、感染です。これらは移植組織の局所の血流不全等でおこるケースが多く、移植する組織の血流状態を正確に把握することは乳房再建術において特に重要なファクターです。米国では合併症による再手術の発生率が14.1％と高いのですが、ICG蛍光観察を行うことで6%程度まで抑えることが可能であったという報告があります。日本国内では、移植する組織が小さいという理由もあり、再手術となる合併症は3～5%と少ないものの、血流不全が原因と思われる1cm程度の脂肪壊死は多く発生していると思われます。

 

2．ICG蛍光法について

乳房再建術中に、どのようにICG蛍光法（PDE）を使用されているのでしょうか？

主に自家組織移植の際に、移植する組織（皮弁）の血流の分布状態を確認しています。

乳房再建術のICG蛍光法（PDE）の有用性はどのような点でしょうか？

前述のように自家組織を用いた乳房再建は血流の確保が重要になります。移植する皮弁の血流の分布状態を確認し、十分な血流が確保できていることを確認した上で、移植を行うことが、術後の血流不全による合併症、脂肪壊死等を避けるために重要です。PDEは術中に皮弁全体の血流動態を同時に観察ができる点が有用だと思います。さらに、血流が正しく流れていれば、感染症等の合併症が起こった際に、薬剤投与による効果も高いと考えています。

具体的にどのようにPDEを用いていらっしゃいますか？

皮弁を挙上後、10ccで希釈したICGを2cc程末梢の静脈ラインより投与し、PDEで観察をしています。また、最近では、長時間の観察を行わず、ICG蛍光の造影範囲の広がりとその速さに着目し、下記のポイントを決めて観察しています。

 

　　　ポイント１：部屋を暗くして観察する

皮弁の脂肪が厚い場合はICGの蛍光が淡く、確認しにくくなります。背景が明るいと位置関係の把握はしやすいですが、蛍光が背景に埋没してしまい確認が困難になります。イメージとしては雪の中に白ウサギがいるような状態です。背景を暗くすると、位置関係の把握はし難くなるものの、蛍光が明瞭になるため、観察は容易になります。機械側でもコントラスト、明るさの画像調整である程度の対応できますが、暗室にすることより、確実にICG蛍光の確認ができるようになります。

 

背景を暗くすると

 

　　　ポイント２：造影範囲の広がりとその速さについて

皮弁でICG蛍光造影を行うと皮弁内でも領域により異なる変化が確認されます。
すみやかに蛍光を発する箇所、時間が経ってから徐々に蛍光が強くなる、全く蛍光を発しない箇所など様々ですが、私たちは知りたいのは新鮮な血液が送られてくる領域です。
そのため、部位による血流の定量評価を目的とし、薬剤投与から造影されるまでの時間や蛍光強度の測定等の検討を行いましたが、血圧やカメラの仕様上の課題など、種々のバイアスにより血流の定量評価を行うことは容易ではないと判断しました。
そこで、ICG蛍光の造影範囲の広がり方には一定の特徴があることに注目しました。
ICG蛍光は造影開始から主に下記の4つの段階で広がっていきます。

 

1. ①　造影が始まり、穿通枝を起点とし皮弁内の血管走行に沿って線上に造影される。
2. ②　造影範囲があまり広がらず、①で造影された線の間が埋まるように面状に造影される。
3. ③　造影範囲の動きが数秒間停止する。
4. ④　その後造影範囲がゆっくりと拡大していく。

 

③ は穿通枝の本流となるネットワークから別の血流ネットワークへの移行によるために生じると考えられ、
② までが穿通枝による十分な血流範囲がある部位と判断し、② までの造影範囲を移植可能な皮弁として実施した124例では部分壊死・皮弁壊死は生じることなく全て生着しています。

 

		ICGが流入し始める。	① 皮弁の動脈のネットワークが浮かびあがってくる。
		② 広がりが弱まり、線と線が埋まるように 蛍光し始める。	③ 一次的に蛍光の広がりが止まる。

 

 

3．今後のICG蛍光法について

今後のICG蛍光法ついてどのようにお考えでしょうか？

乳房再建の分野では、皮弁による再建だけでなく、最近保険適応になったインプラント（人工乳房）の手術でも有用です。インプラントは異物であるため、挿入した後で胸の皮膚が壊死した場合は、インプラントが露出、感染する原因になります。このような場合は非常に高い確率でインプラントを摘出しなければいけなくなります。インプラント挿入手術の際にICG蛍光法で挿入部分の皮膚の血流を確認することで、このような合併症は回避できます。形成外科分野では皮弁の血流以外にも、リンパ浮腫患者に対してのリンパ管造影の目的でも有用であり、術中に簡便に脈管系の造影が行えます。血流やリンパ管の状態を把握することは外科手術において重要です。今後もより様々な分野、用途で使用が広まっていくと思います。

 

この度はお忙しいところ、貴重なご意見を頂き、誠にありがとうございました。