RTXレスピレータ（陽・陰圧体外式人工呼吸器）
秋田県立医療療育センター 小児科医長 豊野 美幸先生

[ 豊野先生 ]

当センターは、秋田県における療育の中核施設であり、拠点となる施設です。医療のみならず、リハビリテーションや育児支援、教育、成人であれば就業支援、地域生活を含めて、子供から成長した大人までライフステージに応じた必要な支援をしていくことを病院の理念としています。
実際には、重度の障害がある子どもや、人工呼吸器を着けているような超重症心身障害児、言葉の遅れ、自閉症、ADHD、といった発達障害を持った子ども達まで、幅広い発達に支援が必要な子ども達がこちらの施設を受診されています。
いろいろな問題を持つ子ども達に対して必要な支援をしており、医療のみではない、いろいろなスタッフが関わって支援をしています。

[ 豊野先生 ]

小児科医長として、日々の外来診療、病棟の入院患者様の診療を行っております。

小児科の内容については、全て診ています。

[ 豊野先生 ]

[ 豊野先生 ]

[ 豊野先生 ]

[ 豊野先生 ]

[ 豊野先生 ]

[ 豊野先生 ]

[ 豊野先生 ]

今回在宅の患者様に使用しましたが、その前に大学病院にいた際、神経筋疾患の患者様で小さいお子様に、試したことがありました。その方は、小さいので鼻マスクがなかなかフィッティングできず、何とかできる換気方法をということで、体外式を試してみました。結構動かれるお子様で、意識もはっきりされているので、拒否されてしまい、なかなかそのお子様には、上手くいきませんでした。どういう患者様であれば使えるのか、という点では、ある程度大人のようにコンタクトがとれ、我慢できる状態でないと難しいのかな、とその時は思いました。

今回の患者様は、体外式を行うまでの間も、最初は鼻マスクなど、いろいろ試してみて、なかなか上手くいかなかったのですが、ではBCVをやってみようか、ということで、RTXを試したらとても上手くいきました。

[ 豊野先生 ]

そうですね。症例数としては、NPPVのほうが成功している例が多いので、先ずはそれで試してみました。

お子様の場合、気道を閉めてしまったり、特に麻痺があるお子様で、意思疎通が難しい場合、緊張が強くなってしまい、気道確保が上手くできなかったりして、NPPVもなかなか難しい場合があります。今回の患者様は、頻回に肺炎と無気肺を繰り返して、入退院を繰り返していたので、急性期は意識レベルが低くなっていてNPPVが使えたとしても、ある程度回復してくると、自宅でずっとNPPVを継続して装着するというのがなかなか難しい、ということがありました。

[ 豊野先生 ]

そうですね。低換気を改善してあげるということです。

[ 豊野先生 ]

その患者様は、代謝疾患で、状態としては脳性麻痺の患者様だったのですが、体幹は緊張が低い方です。同じ脳性麻痺の方でも、反り返ってしまったり、キュイラスを着けたことで緊張が高まったりするお子様だと難しいと思います。そのお子様は、意外とすんなりと、緊張せずに着けられた。そこが先ず上手くいったポイントだったかなと思います。

[ 豊野先生 ]

表情の変化はあり、本当に嫌なことをすると、嫌な顔をしたり、ちょっと力が入ったりということはあります。お父様の印象としては、最初それを着けてみようとした時に、本人は、苦しくなくできていて、気に入ったようだ、という印象を仰っていました。思ったよりもスムーズに胸郭も上がっていましたし、嫌がらずに着けられたな、という印象です。

[ 豊野先生 ]

体幹にフィットするかどうかです。そのお子様は、比較的やせていなくて、体幹がしっかり、がっしりしていました。ですから、キュイラスを着けた時もほとんど隙間が無く、ちょうど良く埋まってくれたので、それがきちんと陰圧をかけられて成功したポイントと思っています。

[ 豊野先生 ]

シンクロナイズドモードで換気をして、クリアランスモードを使用して排痰も行いました。急性期の肺炎で、ひどくCO2がたまっている時は、換気もしっかりやりながら、排痰も1日2回という形で行いました。リハビリ目的と換気目的と両方使えたので、それはすごく良かったですね。

[ 豊野先生 ]

そうです。退院後は、排痰もしっかりしないといけない、ということで指導をして、排痰1日2回、ネブライザーをしながらクリアランスモードにしてやってもらって、吸引した後に換気モードで一晩装着する形でやってもらいました。

[ 豊野先生 ]

ちょうどその時は肺炎で入院された時でした。それまでは、本当に毎月入院されて、毎月肺炎と無気肺を繰り返していました。血液ガスでは挿管する程度になっているけれども、慢性呼吸不全なので本人は意外と苦しくてもそこで頑張れていたので、酸素投与とBCVを使いながら排痰をしっかりすると回復していました。その後肺炎にならないために、最初は、3週間入院の後、夜間のみ家で着けてもらう、という形でやったのですけれど、夜間のみだとやはり肺炎になってしまいました。それで、なるべくずっと着けましょうということにして、1日20時間位着けてもらうということにしました。気管切開下での人工呼吸管理と同じような形で、常時着ける方向にしました。そうしたら、全く入院しなくなり、まず無気肺にならなくなりました。そのお子様の状態として一番の問題は、換気不全ということでした。

[ 豊野先生 ]

パルスオキシメータと定期的な血ガス測定です。急性期の肺炎の時は、CO2が70～90mmHgだったのですが、改善すると、45～50mmHg位になりました。ほぼ常時BCVをつけてもらって、その間にもリハビリ入院という形で排痰や呼吸リハ目的で、調子のいい時にも入院してもらったのですが、その時は、一番いい時でCO2が45mmHg位にまで改善しました。それだけちゃんと換気ができていたということがデータ的にも分かりました。

[ 豊野先生 ]

やはり長時間着けているので、前胸部のところと腋下のところに発赤ができることがありました。合計8ヶ月位続けましたが、その発赤に対しては、整形の先生にお願いして処方をしてもらい、特性のクッション・パッドを作って腋下に当てるような形で、使用してもらいました。これにより、圧迫されるのが緩和されました。

通常24時間人工呼吸管理が必要であれば、気管切開なので、それも常々ご両親にはお話ししていました。やはりなかなか気管切開を決断されるまでは、納得されませんでした。そういう状態で入退院を繰り返されていたので、お父様も人工呼吸管理を24時間すれば良くなるというところを納得しないと気管切開はできないというお考えで、先ず今回8ヶ月間続けてBCVをやってみてやはり換気補助が必要だということをご理解いただき、最終的に納得されて気管切開に移行されました。

[ 豊野先生 ]

気管切開した時は、最初カニューレがこすれて嫌な表情をしたりしましたが、換気自体は楽になりました。一番ご家族が心配されたのは、気管切開することで吸引が増えるのではないか、ケアが大変、カニューレが閉塞したり、カニューレ交換をしたりとか、そういった医療的ケアが増えることについて心配されていて、なかなかそこに踏み切れなかった部分がありました。

[ 豊野先生 ]

ガーゼ交換などの管理はありますが、そこはやむを得ないということで、ご夫婦で協力して対応されています。

[ 豊野先生 ]

時間をかけて進めてきたのと、周りにもたくさん気管切開をされている方がいらっしゃるので、そういう方から情報を聞いたり、他の患者様を見ている中でイメージを持たれたので、あまりギャップがあってということは無かったです。段階を経るという意味でBCVを使用してみるのもいいのかなと感じました。

[ 豊野先生 ]

早期に使用することで、胸郭のコンプライアンスを維持できるとか、排痰をしっかりするとか、肺の状態をしっかり良くしてあげると感染が減り、そういう場合は気管切開の時期を遅らせることも可能なのかなと思います。

[ 豊野先生 ]

進行性の病気の場合に、徐々に呼吸不全が進んできて寝たきりになることが多いのですが、神経・筋疾患、例えば筋ジストロフィーもそうですし、脳の変性疾患もそうですし、脳性麻痺の方でも成長とともに呼吸の状態が悪化することもあるので、使いやすい、使える症例というのは、筋緊張が高すぎない、比較的低緊張の患者様であると思います。また、なるべく確実に意思疎通ができて、指示に従ってじっとしていられる方か、あるいは、麻痺があって動けない、動かなくてもそれが負担にならない、という患者様であれば、長時間着けていることが可能だと思います。動きたいお子様であれば、なかなか着けられないこともあります。あとはあまり痩せていない方のほうが、痩せているとどうしてもフィッティングが難しい、ということですね。他には、強い側弯症や、胸郭変形が無いということが条件としてはあります。

[ 豊野先生 ]

換気改善のためには、通常のコントロールモード、シンクロモードという形で、上手く合えば、換気モードを常に使います。後は、やはりクリアランスモードの排痰は、リハビリだけではできないようなところを、時間をかけてやってくれるので使用できます。装着さえできれば、ご自宅でもお母様が特別な技術が無くても呼吸リハビリテーションができるので、それはいいのかなと思いました。

[ 豊野先生 ]

通常カフマシーンでは、圧をかけて中枢の痰を取る形ですけれど、BCVだと末梢のほうも、振動で痰をふるい落とします。うつ伏せにすることで背中に着けられるので、排痰リハにも使えると思います。カフマシーンは、嫌がって口を閉めてしまって気道を閉めてしまうと効果が出ないので、そういうところでは、それほど拒否が無ければ、BCVは胸郭に着けるだけでそれができるというのはいいかなと思います。

[ 豊野先生 ]

人工呼吸管理だけでなくても、頻回に痰がごろごろして出せなかったり、咳はできるのだけれども、低換気があって痰を十分押し出せないお子様であれば、リハビリも含めて在宅で1日2回排痰モードを使うとか、そういう形でできるといいなと考えています。

[ 豊野先生 ]

そうですね。咳ができるお子様であれば、そういう使い方もできるのかなと。クリアランスモードでは、振動を与えるところと、カフモードで咳をさせるところもあるのですが、あのカフはまだ有効には押し出せていない、まだ難しいのかなという印象でした。ネブライザーをしながら、ぶるぶる振動を与えるというのは、特に後ろの方に無気肺があるお子様には使えるかなと思いました。

[ 豊野先生 ]

そうですね。

[ 豊野先生 ]

患者様が限られるというのが一番ですね。多分NPPVであれば、それほど患者様の状態、緊張とか体格に関係なく、使える患者様が選べると思うのですが、BCVの場合、ある程度緊張度合とか拒否しないとか、そういういろいろなところで条件が多いので、使う時も、どの患者様だったら使えるのか、なかなかイメージがわからないのではないかなと思います。実際、上手くいった患者様がいると、きっとあの子にも使えるかも知れない、というイメージが持てるのですけれども、最初使う時に、誰に上手くいくかというのが、使ってみないとなかなか難しいのかなと思います。

[ 豊野先生 ]

そうですね。低緊張型の脳性麻痺のお子様ですと、上手くいくのかなと思います。

[ 豊野先生 ]

今回は、ご家族が必要だということを納得されて、自宅で着けていたのですけれど、音に慣れないと傍で寝ているご家族もなかなか大変かなということもありました。作動音が改善されると大分違うのかなと思います。あとは携帯できるようなコンパクトな形になるといいと思います。また、IE比を上手く患者様に合わせた設定にすることが難しいと思います。

[ 豊野先生 ]

最初から換気モードで使うだけでなく、リハビリ的に導入するということであれば、胸郭の動きが少ない患者様がいらして、それほど換気不全がデータにまで変化が起きるほど高炭酸ガス血症にはなっていなくて、若干酸素化が弱い位の場合があるので、そういう方はあまり積極的に人工呼吸器をつける状況にはないけれども、そういう方に使ってみるのが良いかもしれません。
気道の中に空気を入れるとなると抵抗があるが、外側からだとリハビリ的な感覚で胸郭のコンプライアンスを広げたりするという意味で導入しやすいのではないかと思います。先ほどいった低緊張の患者様で胸郭のコンプライアンスの低い方がいたら、リハビリとして使い慣れておくと、いざという時、換気不全になった時、肺炎になった時にスムーズに導入できるのではないか、と思いました。
状態が悪い時に試そうと思っても、なかなかそれに慣れていないのもあり、上手く換気できるかというのもあります。急性期に直ぐ体外式呼吸器を準備するというのも難しいということもありまして、普段からBCVに慣れていただくと、患者様も特に苦しい時に、いつも使っている機械で換気が良くなったとなると、スムーズに導入できるのかなと思いました。

[ 豊野先生 ]

そうですね。子供さんの場合、フィッティングがすごく難しいので、NPPVもそうですが、鼻マスクに慣れるのがすごく大変です。すごく苦しい時は意識が朦朧として、嫌がらずにつけられたりするお子様もいるのですが、元気になると嫌がってしまう、ということがあります。BCVの場合、普段から元気な時に慣らしておいて、顔にあたるということではないので、本当に苦しい時には、フィッティングがスムーズにでき使えるのかなと思いました。