医療用ガスボンベの取り違え防止に関するご案内

先般、厚生労働省から「酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について」と題した通知が出されました。

また、社団法人日本臨床工学技士会等から医療用ガスボンベの取り違えに対する緊急提言が出されております。

 

医療用ガスボンベについて相次いで情報提供がなされた背景には、二酸化炭素のボンベが誤って人工呼吸器に接続、使用された事例が発生したことが挙げられます。

お客様におかれましては、既に上記情報をご確認いただいていることと存じますが、人工呼吸器にかかわる安全管理情報として、弊社からも重ねてご案内させていただきます。

 

医療用ガスボンベは誤接続の予防として様々な対策が施されています。反面、これらの対策を講じていても思わぬ事故に遭遇する場合があります。今回の厚生労働省通知、緊急提言を参考にボンベの使用管理状況について今一度ご確認ください。

　

	医療用酸素ボンベと医療用二酸化炭素ボンベの取り違え等、装置の誤接続に起因する健康被害を防止するため、レギュレータ等との接続部の形状及びボンベ本体の色がガス毎に特定化されたボンベ を使用すること。また、両者の相違について、関係者に改めて周知徹底すること
	医療用ガスボンベについては、使用時のみボンベとレギュレーター等を接続し、保存時にはボンベからレギュレータ等を外すことを徹底する等、医療ガスの適切な業務遂行と安全管理体制を確保すること。
	医療行為に必要のない医療ガスボンベ及び工業用のガスボンベ等を、診療現場に持ち込まないこと

　　

厚生労働省通知 「酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について」

 

	CO2流量計の接続部分にビニルチューブを取り付けて密着固定し酸素チューブを接続しようとしても容易に接続できないようにする。
	減圧弁・流量計を接続するCO2ボンベは大容量ボンベを使用し搬送時に容易に持ち出せない状況とする。
	CO2流量計の接続部分にビニルチューブを取り付けて密着固定し酸素チューブを接続しようとしても容易に接続できないようにする。
	医療ガスボンベが混在しないよう、種類ごとに保管場所を規定し管理する。
	呼吸補助が必要な患者の搬送時には心電図、呼吸モニター（SpO2、ETCO2等）をモニタリングする。

　　

　

医療用ガスボンベは誤接続を予防するため、ガスの種類毎にボンベの色が決まっており、酸素ボンベは黒色、二酸化炭素ボンベは緑色と外観から区別することができます。

しかし、ガスボンベが「高圧ガス保安法」によって色が決められたのに対して、院内の壁のガス配管（医療ガス配管設備）はJIS規格によってその色が決められており、これらの色は共通しておりません（下表参照）。酸素の医療ガス配管と炭酸ガスのボンベの色は同じ緑色であることから、「緑色は酸素」という思い込みから、緑色のボンベ（炭酸ガス）に人工呼吸器を接続してしまったケースもあるようです。

 

これまでは、ヨーク形バルブを採用することが安全対策として重要とされてきましたが、上記の緊急提言では、二酸化炭素ボンベのヨーク形バルブにヨーク接続部品、減圧弁、流量計を取り付けると流量計の先に酸素チューブが接続できるため、取り違い事故が発生する可能性があると注意喚起されております。
これらのガスボンベに関わる状況から、誤接続による事故を防止するためにはいくつか注意すべきポイントがあり、上記の厚生労働省通知、日臨工からの緊急提言もこれらのポイントについて具体的に確認するよう注意喚起しております。

（2011年9月更新）