第47回日本集中治療医学会学術集会 教育セミナー41
「Neurocritical care up to date. ~最新の神経集中治療と今後の展望~」ご報告

まず、最初に

• Neurocritical careの目的は、脳の酸素需給バランスを保ち、2次性脳損傷を防ぐこと
• SjO₂(内頸静脈酸素飽和度)の概念、多角的モニタリング(Multi-Modality モニタリング)の重要性
• 脳内をリアルタイムでモニタリングすることがNeurocritical careの第一歩である

　とのご説明がありました。

NCSE^※1（非痙攣性てんかん重積状態）を理解する上でのポイント

• 脳の代謝需要の増加に対する代償反応
• 発作になりうる代表的な異常波形の3つのパターン
• 発作と2次性脳損傷のリスクの関係
• NCSEの診断方法
• IIC(The Ictal-Interictal Continuum:発作間欠期脳波)が発作となる可能性は周波数が増加するほど上昇し、その中でも片側の周期性発射(PD^※2)波形は一番リスクが高い

　基礎的な病態生理の内容から、発作になりうる異常波形、2次性脳損傷リスク、てんかん発作管理のポイントや難しさなどを詳しくご講演頂き、その後、実際の症例報告をして頂きました。

症例報告：NCSEに対する治療を行う1ヶ月間

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• 脳波の背景活動がどのように変化したか
• IIC波形の出現
• どのようにNCSEへと移行したか
• どのように診断に繋がったか
• どのような治療を行い、どのように改善したか

　実際の症例を用いて、とても解りやすくご説明頂きました。

脳波モニタリングで解ること

• てんかん発作の検出
• 一歩進んだEEGとして脳虚血の検出ができる

• ・ 脳血流量(CBF^※3)と脳波には関連性がある
• ・ δ(デルタ)波の出現が脳虚血の閾値であり、梗塞となる一歩手前である

　TMGあさか医療センターでは、くも膜下出血(SAH^※4)の中等症(Hunt and Hess scale 3)以上の患者様には、遅発性脳虚血(DCI^※5)の早期発見を目的として、持続脳波モニタリングを装着されているそうです。
※4 SAH：subarachnoid hemorrhage
※5 DCI：delayed cerebral ischemia

DCIの検出

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• 局所的な徐波化、速波の消失
• RAV^※6(相対アルファパワー変動)の減少
• ADR^※7(アルファ対デルタパワー比)の低下
• てんかん性異常波形の増加

　DCIの検出に有用である4つの重要な波形について、文献を用いて、詳細にご紹介して頂きました。

脳の自動調節能(Autoregulation)

• Autoregulationが正常であれば、血圧変動(50－150mmHg内)があっても脳血流は一定に保たれる
• Autoregulationが障害された場合は、血圧変動の幅が狭まる
• Autoregulationが破綻した場合は、血圧に依存性に脳血流が変化する

CBFを確保するための至適な血圧は、Autoregulationの障害の程度によって異なるため、脳のAutoregulationを意識した全身管理が大切である

　と述べられました。

CMD (Cognitive Motor Dissociation：
指示で動作にはつながらないが、指示に従って脳波活動を認めること）
予後予測の指標としてコロンビア大学などで発表されているCMDについて

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• CMDがあった患者様の44％は、転帰良好であり、脳波活動が、健常人と同様に変動が大きかった
• すなわち、患者様の声は眠っている可能性があり、指示に応じなくても脳波が答えを持っている可能性が高い

「脳が求めているものは何か？意識のない患者様の声を聞きとり、脳に優しい医療を行うためにも、脳波モニタリングが必要であり、今後も、Neurocritical careの教育を提供し、Neuro intensivistを確立していきたい」

　と結論付け、講演を終えられました。