人工呼吸管理時の感染対策チェックリスト ―実践編―

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これが重要！指導のときに必ず伝えたいポイント

ポイント1
ウィズコロナにおける人工呼吸管理時の標準予防策について、患者と医療従事者双方を守る視点で十分議論しておく。

「医療機関における新型コロナウイルス感染症ヘの対応ガイド」のなかで、臨床の現場でエアロゾル発生量が増える可能性がある手技においては、慎重かつ適切な対応をする必要があると記載されているが³⁾、人工呼吸管理では複数のこのような手技が想定される。

コロナ禍ではCOVID-19確定患者ではなくても、誰もが感染している可能性を考え、標準予防策として曝露部位を予測しPPEを使用する。また状況によりN95レスピレータ着用を考慮する。

また、エアロゾル産生手技ではないが、人工呼吸器を装着した患者の処置を行う場合には、標準予防策に応じたPPEを選択する。曝露部位の予測に応じサージカルマスク、アイシールド、手袋、ガウンを確実に着用する。

人工呼吸管理中の患者は眼・鼻・ロの粘膜があらわになっており、一般の患者以上に病原体に感染しやすい状態である。職員が万が一にも感染していた場合、適切なPPE着用と確実な手指衛生を行わなければ患者へ感染させる可能性があることをつねに意識して行動する。

ポイント2
VAP予防バンドルおよびベッドサイドケアの見直し、実践、評価、改善の継続が必要である。

VAP予防については、国内では2010年に日本集中治療医学会のICU機能評価委員会よりVAPバンドル⁶⁾が公開されており、2014年に米国医療疫学学会（SHEA）および米国感染症学会（IDSA）により、「急性期病院におけるVAPを予防するための戦略」が発表され、さらに2022年5月に内容が更新された^4）。

また本戦略は成人のみでなく、新生児や小児についても触れている。2018年にはVAPバンドルの研究として、スペインのICU「Pneumonia Zero」プログラムのマルチモーダルアプローチが公開されている⁷⁾。
このように複数のバンドルや推奨事項が存在するなかで比較すると、推奨内容が一致するものもあれば、そうでないものもあり、エビデンスの読解と考察が必要となっている。たとえば、VAP予防のためのクロルヘキシジンによる口腔ケアについて、「Pneumonia Zero」プログラムではクロルヘキシジンロ腔内消毒をバンドルのなかでも必須な対策の一つとしている（表1⁷⁾の“7つの基本的な必須対策”の④）。
一方、2022年に更新された「急性期病院におけるVAP、人工呼吸器関連事象（VAE）、および非人工呼吸器院内肺炎（NV-HAP）を予防するための戦略」の推奨事項ではクロルヘキシジンの口腔ケアは“一般的に推奨されない”としており、クロルヘキシジンを含まない毎日のブラッシングで口腔ケアを提供することを必須プラクティスとしている表2⁴⁾。国内では、クロルヘキシジンによる複数のアナフィラキシー発生の報告もあり⁸⁾、医療用医薬品として口腔粘膜に使用することは禁忌であるが、一般用医薬品で低濃度の製品であっても、過敏症既往歴を確認するなど、使用にあたっては慎重に検討をする。

口腔ケアの実践方法として、日本クリティカルケア看護学会口腔ケア委員会は、「気管挿管患者の口腔ケア実践ガイド」⁹⁾を公開するなど、口腔内由来感染防止のためのケア方法は各方面で注目されている。
実際にどのように行うかは施設で十分に検討したうえで手順を作成し、統一した手技で実践し評価していく。

表１：「Pneumonia Zero」プログラムのVAP予防の個々のコンポーネントバンドル

＊VAP予防と患者の安全性に関する2つの教育モジュールと、それに対応した試験をオンラインで自由に閲覧でき、試験に合格したICUスタッフを継続的にモニタする。各ユニットのコーディネータは、このレジストリにアクセスし、地域のコーディネータに報告する。慢性閉塞性肺疾患の急性増悪時の非侵襲的機械換気、離脱または鎮静のための低用量注入またはその毎日の中断を促進するためのプロトコルが利用可能である。

（文献7より作成）

表2：成人患者におけるVAPやVAEを予防するための推奨事項の概要（2022年更新）

＊「カテゴリー」は客観的な結果の改善に関する肺炎予防戦略を優先しており、「介入」の実現可能性やコストなどとのバランスを考慮している。たとえば「介入」の「30～45度ヘッドアップをする」のエビデンスは「低」で、結果への影響は不確実ではあるが、介入のシンプルさや最小限のリスクでコストがかからないことから、「必須のプラクティス」に分類される。
表2⁴⁾から自施設のVAPバンドルを検討する際、まず「必須のプラクティス」から自施設で実践可能なものを選択したうえで改善がなければ「追加アプローチ」を参考にするとよいと考える。表2の「一般的に推奨されない」「非推奨」のものでも、VAPやVAE以外を含めた患者ごとの特徴や施設背景をもとに利益がある場合は採用を検討する。

（文献4より作成）

ポイント3
特にウィズコロナでは多職種間でベッドサイドの感染対策を踏まえた情報を共有し、チームで取り組んでいくことが大切である。

コロナ禍において患者の隔離対応が増えるなか、どの程度ベッドサイドカンファレンスが行われているだろうか。

ベッドサイドで患者の状態を見ながらのカンファレンスができない場合には、どの職種も同じ視点で観察やケアが行えるよう、情報の共有をしておくことは非常に大切である。

急性期病院の重症患者の治療においては、人工呼吸器のみでなく、体外式膜型人工肺（ECMO）や補助循環用ポンプカテーテル（IMPELLA）などが付与される場合もあり、「どのように状態を判断し、離床やケアを行うか」「VAPバンドルを実践するか」など、現場で悩むことも多いはずである。感染対策においても、隔離病室の中での職員の曝露予防や患者の病院感染防止は、担当者の技量によるところが大きくなる。

カンファレンスでは治療や病態生理の内容に加え、ベッドサイドのケア場面においても感染対策を考慮した議論がされるようなアプローチが望まれる。

つねに一人ひとりが感染対策に対する意識をもつことができるようになるためには、一定のトレーニングが必要である。

たとえば体位呼吸療法を行う場合は、シミュレーションなどで事前に職員の曝露と病院感染を含むリスクの発生を予測し、医師や理学療法士など多職種間で意見交換を行う機会をもつことが有効であると考える。

提供元：INFECTION CONTROL 2023 vol.32 no.3
（メディカ出版）