確認しよう！人工呼吸患者の感染管理

人工呼吸器装着中の患者に関する感染対策は、かねてより集中治療室（ICU）における重要課題であった。2020年以降、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症（COVID-19）の流行に伴い、特に病原微生物の感染伝播観点からの議論が進んでいる。現時点までに得られている知見をもとに、感染予防策を中心に整理する。

標準予防策

標準予防策は大きな手間や負担がなく行える感染予防策であり、状況や患者にかかわらずひろく適用するものとしてコンセンサスが得られている。最も重要性が強調されるのは手洗いで、診療区域に入る前、患者周囲の物品（人工呼吸患者の診察においては人工呼吸器や呼吸器回路など）に触れる前後、患者に触れる前後には、手洗いを行う。

個人防護具（personal protective equipment；PPE）

人工呼吸を含む呼吸ケアを必要とする患者に対応する医療従事者は、適切なPPEを着用する。接触、飛沫、エアロゾル感染に対応可能なPPEとして、アイシールド付きサージカルマスク、あるいはサージカルマスクとゴーグル／アイシールド／フェイスシールドの組み合わせ、キャップ、防水性の長袖ガウン、手袋の装着がある。

エアロゾル対策

• コロナウイルス、インフルエンザウイルスの伝播形態として、エアロゾル感染が示唆されている。
• エアロゾルが発生しやすい呼吸管理の状況として、気管挿管・抜管、気管吸引、呼吸器回路交換、NPPV（非侵襲的陽圧換気）装着、気管切開術、心肺蘇生、バッグバルブマスク換気、気管支鏡検査、ネブライザー療法、誘発採痰が挙げられてきた。
• しかし、どのようなエアロゾル発生状況でSARS-CoV-2の発生リスクが上昇するか、予防策により発生リスクが低減するか、に関する質の高い臨床的エビデンスはほとんどない。現時点で重要視されるのは、気管切開術、開放式気管吸引、気管挿管・抜管などと思われる^1、2。
• 2022年のシステマティックレビュー¹では、SARS-CoV-2の感染リスクが上昇することが示唆されたのは、①気管吸引時、②気管挿管時、③バッグバルブマスク換気時、のみであった。いずれも限られた単一のコホート研究であった。
• NPPVや経鼻高流量酸素療法（HFNC）による感染リスク上昇効果は明らかでない。
• N95マスクの着用がサージカルマスクよりも感染防止効果があるかどうかはわからないが、何らかのマスク着用による予防効果はありそうである¹。気管挿管／抜管手技者はN95マスク着用がよいかもしれない。

人工呼吸器

• 人工呼吸器の吸気および呼気入口にフィルタを使用することにより、人工呼吸器内部や環境の汚染を回避するかもしれない。
• 呼吸器回路やバッグバルブマスクにバクテリアフィルタ付人工鼻を使用したり、閉鎖式気管吸引チューブを用いると、回路あるいは環境汚染は低下するかもしれないが、感染伝播が減らせるかどうかの傍証はない。

人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia；VAP）

• 院内感染症として重要なVAPへの対策、特に予防策は病原体に関係なく重要である。
• しかし、VAPの予防策に特別なものはない。人工呼吸中は仰臥位での管理を避け、人工呼吸器から早く離脱することに尽きる。
• カフ上部吸引孔付き気管チューブや自動カフ圧計は使用してもよいだろう。

まとめ

COVID-19の診療経験を通じて、我々は改めて呼吸管理処置における感染対策の重要性について考えたが、確立したプラクティスにつながる質の高い研究成果は残念ながら得られていない。